System kompleksowej i skoordynowanej opieki psychologiczno-psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży na obszarze województwa zachodniopomorskiego – program pilotażowy

Samobójstwa należą do grupy głównych przyczyn zgonów wśród dzieci i młodzieży. Według danych pochodzących z Komendy Głównej Policji, w ciągu czterech kolejnych lat 2017-2020, liczba prób samobójczych podjętych w Polsce przez dzieci i młodzież wyniosła łącznie 3296, i jest ich coraz więcej ^[1]. W ubiegłym roku (2022) zgłoszono 2093 próby samobójcze wśród osób małoletnich (62 próby dzieci w wieku 7-12 lat i 2031 prób młodzieży w wieku 13-18 lat). Spośród tej liczby aż 156 prób samobójczych zakończyło się zgonem (6 zgonów wśród dzieci 7-12 lat i 150 zgonów osób młodych w wieku 13-18 lat) ^[2]. Liczbę dzieci i młodzieży poniżej 18 roku życia, które z rozmaitych przyczyn mogą wymagać kontaktu z opieką psychologiczno-psychiatryczną i które w każdej chwili mogą chcieć targnąć się na swoje życie, ocenia się na co najmniej 630 tysięcy^[3]. Dla tych 630 tysięcy małoletnich państwo polskie przygotowało miejsca w 32 oddziałach szpitalnych i 543 czynnych zawodowo psychiatrów dziecięcych, a w trakcie specjalizacji w dziedzinie psychiatria dzieci i młodzieży jest 271 osób ^[4],[5],[6]. Co ważne, dzieci wymagających pomocy psychologiczno-psychiatrycznej z każdym kolejnym rokiem jest coraz więcej. Ta prawidłowość pozostaje w związku z narastającymi problemami w komunikacji pomiędzy dziećmi a ich rodzicami oraz pomiędzy samymi dziećmi / nastolatkami w kontaktach rówieśniczych. Dramatyczne piętno na dobrostanie psychicznym całego społeczeństwa, również dzieci i młodzieży pozostawiła pandemia COVID-19.

Sytuacja psychiatrii dzieci i młodzieży w województwie zachodniopomorskim jest gorsza niż w większości innych województw w kraju. Wskaźnik liczby lekarzy psychiatrów dziecięcych przypadających na 10 tysięcy pacjentów małoletnich (0,45) plasuje nas na 10 miejscu w Polsce (od 0,79 w województwie łódzkim do 0,16 w województwie lubuskim). Na obszarze całego województwa mamy tylko jeden oddział stacjonarnego leczenia dzieci z 36 miejscami do leczenia (Szczecin), co sytuuje nas na 5 od końca miejscu w Polsce. Jako województwo zachodniopomorskie jesteśmy w grupie 4 województw w Polsce, w których nie ma ani jednej spełniającej kryteria poradni II poziomu referencyjnego (poradnia plus oddział dzienny). Oprócz województwa zachodniopomorskiego, oddziału dziennego pobytu z pracowniami terapeutycznymi dla dzieci i młodzieży nie ma również w województwach opolskim, świętokrzyskim i warmińsko-mazurskim (na obszarze kraju funkcjonuje 55 poradni psychologiczno-psychiatrycznych II poziomu typu poradnia plus oddział dzienny)^[7]. Zachodniopomorski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia (ZOW NFZ) zakontraktował 3 poradnie (z 79 łącznie w kraju) II poziomu referencyjnego w dużo prostszym standardzie, bo bez oddziału dziennego (dwie w Szczecinie i jedna w Koszalinie). Na 396 poradni środowiskowej opieki psychologicznej i psychoterapeutycznej dla dzieci i młodzieży (I poziom referencyjny), które w dniu 24 maja 2023 roku funkcjonowały na obszarze całego kraju, tylko 7 podmiotów prowadzących 13 poradni (3,28%) zlokalizowanych było w województwie zachodniopomorskim (Barlinek, Białogard, Bobolice, Drawsko Pomorskie, Goleniów, Kołobrzeg, Koszalin, Stargard, Szczecin w 3 lokalizacjach, Szczecinek, Wałcz)^[8]. Tych 13 poradni zlokalizowanych jest w 11 powiatach, co oznacza, że 10 powiatów pozostaje bez zabezpieczenia psychologicznego dzieci i młodzieży nawet w stopniu podstawowym. Według danych ZOW NFZ z dnia 11 maja 2023 roku (ostatnia aktualizacja), na obszarze województwa funkcjonuje 6 poradni zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży bez poziomu referencyjnego (Szczecin-2, Stargard-1, Koszalin-1, Kołobrzeg-1, Białogard-1)^[9].

W województwie zachodniopomorskim, w Szczecinie, funkcjonuje tylko jedna jednostka realizująca program leczenia dzieci i młodzieży problemowo korzystających z nowych technologii cyfrowych oraz ich rodzin.

Podsumowując, siły i środki psychiatrii dzieci i młodzieży, które działają w województwie zachodniopomorskim są dalece niewystarczające i nie gwarantują realizacji potrzeb zdrowotnych nawet w podstawowym zakresie. Nie możemy czekać na moment, w którym Ministerstwo Zdrowia wspólnie z NFZ dokończą organizację pierwszego poziomu referencyjnego dla środowiskowej opieki psychologicznej i psychoterapeutycznej dla dzieci i młodzieży. Nie możemy też czekać aż Ministerstwo Zdrowia wspólnie z NFZ zdecydują się na wykonanie kolejnego kroku w kierunku organizowania jednostek drugiego poziomu referencyjnego – „środowiskowych centrów zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży”. Zwiększenia wymaga liczba miejsc do leczenia dzieci i młodzieży w warunkach stacjonarnych, ze wskazaniem na utworzenie drugiego w województwie ośrodka.

Dla województwa zachodniopomorskiego nie opracowano mapy drogowej zmian w psychiatrii dzieci i młodzieży, więc nie wiemy, kiedy każdy kolejny etap tej reformy nastąpi. Ten brak wiedzy nie dotyczy tylko województwa zachodniopomorskiego. Jeszcze w 2021 roku Marek Balicki, wtedy pełnomocnik Ministra Zdrowia ds. reformy psychiatrii dorosłych, w publicznych wystąpieniach zapewniał, że reforma systemu opieki psychologiczno-psychiatrycznej dla całej populacji (dzieci, młodzieży i dorosłych), łącznie z uruchomieniem ośrodków referencyjnych i specjalnych powinna się zakończyć w roku 2027 ^[10]. Opublikowany w roku bieżącym projekt Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego (NPOZP) na lata 2023-2030 zakłada, że termin zakończenia realizacji reformowania systemu psychiatrii dzieci, młodzieży i dorosłych może zostać przesunięty na rok 2030 ^[11]. Przemawia za tym pominięcie w NPOZP mapy drogowej budowania nowych systemów psychiatrii dzieci, młodzieży i dorosłych i obniżanie wymagań organizacyjno-medycznych wobec poziomów referencyjnych już istniejących. NPOZP milczy na przykład na temat tworzenia i finansowania specjalnych ośrodków terapeutycznych w systemie opieki psychologiczno-psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży, takich jak oddział leczenia zaburzeń odżywiania, oddział leczenia uzależnień od środków psychoaktywnych, czy na temat uruchomionych w roku 2021 jednostek realizujących program oddziaływań terapeutycznych skierowanych do dzieci i młodzieży problemowo korzystających z nowych technologii cyfrowych oraz ich rodzin ^[12]. To daje możliwość rządzącym na przesunięcie zakończenia realizacji programów na rok 2030.

W województwie zachodniopomorskim nie możemy czekać nawet na rok 2027. Każdy kolejny dzień, miesiąc, rok bez skutecznie działającego systemu opieki psychologiczno-psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży to kolejne dramatyczne zdarzenia, których możemy uniknąć.

Celem zaproponowanych rozwiązań jest uczynienie psychiatrii dzieci i młodzieży priorytetowym obszarem systemu ochrony zdrowia na obszarze Pomorza Zachodniego. Proponowany system opieki psychologiczno-psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży powinien powstać ponad politycznymi podziałami, obejmować obszar całego województwa zachodniopomorskiego, realizować zasadę kompleksowości i pełnej koordynacji czasowej.

Hasło „program pilotażowy” oznacza, że optymalnym rozwiązaniem jego uruchomienia i prowadzenia byłoby pozyskanie finansowania z rezerwy celowej Ministerstwa Zdrowia i/lub  z Funduszu Medycznego i/lub z budżetu Państwa. W takim przypadku głównym zadaniem samorządów stałoby się przygotowanie lokalizacji do uruchomienia kolejnych poziomów programu oraz wsparcie programu do czasu powstania ośrodków poziomu I i poziomu II. Niezwykle ważną do odegrania rolę będą mieli senatorowie i posłowie naszej ziemi. Oprócz lobbowania za uruchomieniem programu pośród tych, którzy rządzą i tych, którzy są w tzw. opozycji, do zadań parlamentarzystów należałoby zagwarantowanie środków finansowych na realizację programu oraz proponowanie i uchwalanie mądrych rozwiązań prawnych, które poprawią dostępność do programu niezbędnych specjalistów, a dzieciom i młodzieży ułatwią dostęp do tych specjalistów.

Proponowany system jest czterostopniowy. Trzystopniowy program „rządowy” powinien zostać uzupełniony o poziom dodatkowy, zorganizowany na bazie szkół podstawowych i średnich jako poziom 0 („psycholog w każdej szkole”). Dla jego podstawowego funkcjonowania konieczne jest zabezpieczenie środków finansowych w mechanizmie identycznym jak w przypadku Centrum Zdrowia Psychicznego dla dorosłych (stawka ryczałtowa na finansowanie kompletu świadczeń medycznych w zakresie psychiatrii dzieci i młodzieży na określonym obszarze). Na terenie województwa zachodniopomorskiego powinny funkcjonować dwa Centra Zdrowia Psychicznego dla Dzieci i Młodzieży (zachodnia i wschodnia część województwa). Teraz taki podział uniemożliwia obecność tylko jednego w województwie oddziału szpitalnego dla dzieci i młodzieży (III poziom) w Szczecinie.

Poziom 0, jako działający tuż obok uczniów (psycholog w każdej szkole), może się okazać najważniejszym elementem całego systemu. Zadaniem opieki psychologicznej w szkole jest „wyłuskanie” dziecka z problemem, poszukiwanie znamion zespołu dziecka maltretowanego z identyfikacją objawów przemocy domowej i rówieśniczej, dziecka wykorzystywanego oraz dzieci z myślami samobójczymi i innymi działaniami przeciwko swojemu bezpieczeństwu. Psycholog w szkole dostępny będzie też każdemu dziecku potrzebującemu czasami zwykłej rozmowy. Obecnie około 1/3 uczniów i uczennic nie ma dostępu do psychologa lub pedagoga w szkole, bo nie jest on tam zatrudniony. Jeden etat psychologa w szkole przypada średnio na 785 osób, a to ogranicza szanse prowadzenia skutecznego nadzoru^[13]. W związku z powyższym, w początkowym okresie może wystąpić konieczność zastąpienia psychologów przez pedagogów, pielęgniarki szkolne i higienistki szkolne, pielęgniarki ze specjalizacją psychiatrii, również przez przeszkolonych nauczycieli. W procesie szkolenia i przygotowania nauczycieli ważną rolę powinny odegrać towarzystwa naukowe i korporacyjne związki zawodowe, które za darmo, w ramach wolontariatu wzięłyby na siebie doszkalanie nauczycieli w dziedzinie podstaw psychologii. Ponadto, pomimo pewnych zastrzeżeń trzeba pamiętać o realizowanym przez Ministerstwo Edukacji i Nauki programie szkoleń dla nauczycieli w zakresie pomocy psychologicznej^[14].

W tej części organizacji systemu (poziom 0) szczególnie ważną rolę do wypełnienia będą miały samorządy lokalne (wojewódzki, powiatowe, miasta na prawach powiatu), bo to właśnie ich prerogatywą jest finansowanie zadań oświatowych. W czasach pomniejszania roli samorządów i przekazywania im przez Rząd niewystarczających kwot subwencji np. oświatowej, dramatycznego spadku dochodów samorządów w związku z nowymi przepisami podatkowymi, trudno będzie znaleźć środki finansowe na zatrudnienie w szkołach psychologów, czy na dodatki dla nauczycieli, którzy w długim okresie przejściowym mogliby psychologów zastępować. Dla zatrudnienia psychologów w szkole i uruchomienia poziomu 0 systemu nie ma jednak alternatywy. Jednocześnie wszystkimi możliwymi sposobami należy dążyć do zwiększenia subwencji oświatowej dla samorządów o środki w sposób celowy dedykowane zatrudnieniu psychologów w szkołach i/lub poszukiwać innych źródeł finansowania, np. z rezerwy celowej Ministerstwa Edukacji i Nauki. Polska 2050 Szymona Hołowni przygotowała projekt ustawy pod roboczym tytułem Przyszłość Plus, którego treścią jest zwiększenie wielkości subwencji oświatowej dedykowanej oświacie do 3% Produktu Krajowego Brutto (PKB), co skutkowałoby podniesieniem całkowitego finansowania oświaty do wysokości 6% PKB.

Drugim elementem systemu powinny być funkcjonujące w każdym powiecie poradnie środowiskowej opieki psychologicznej i psychoterapeutycznej dla dzieci i młodzieży (I poziom referencyjny). Poradnie te powinny ściśle współpracować z psychologami w szkole oraz z właściwymi poradniami POZ. Powinniśmy dążyć do uruchomienia w każdym mieście powiatowym i w każdym mieście na prawach powiatu co najmniej jednej poradni psychologiczno-psychoterapeutycznej I poziomu referencyjnego. Aktualnie różnego rodzaju kontrakty na realizowanie świadczeń medycznych w formie poradni posiada tylko 19 podmiotów (13 z poziomem referencyjnym I i 6 bez poziomu referencyjnego), które funkcjonują w 11 powiatach. W województwie zachodniopomorskim posiadamy 18 powiatów „zwykłych” i dodatkowo 3 miasta na prawach powiatu. Powinniśmy zatem posiadać minimum 24 ośrodki Środowiskowej Opieki Psychologicznej i Psychoterapeutycznej dla Dzieci i Młodzieży – I poziom referencyjny (przynajmniej 2 ośrodki w Koszalinie i co najmniej 3 ośrodki w Szczecinie). Tu szczególną rolę powinny odegrać samorządy (wojewódzki i powiatowe) oraz prezydenci miast na prawach powiatu. W przypadku potwierdzenia centralnego finansowania projektu rola ta ograniczyłaby się do wskazania, przygotowania i udostępnienia lokali, w których możliwe byłoby uruchomienie poradni i do ogłoszenia konkursu i zatrudnienia właściwych specjalistów. W przypadku braku tego finansowania, koszty zatrudnienia specjalistów oraz psychologów i psychoterapeutów będą musiały stać się kolejnym obowiązkiem miasta. Dla funkcjonowania systemu kluczowe będzie ogłoszenie i rozstrzygnięcie przez Narodowy Fundusz Zdrowia – Region Zachodniopomorski konkursu ofert w rodzaju Opieka Psychiatryczna i Leczenie Uzależnień w zakresie: „Ośrodek Środowiskowej Opieki Psychologicznej i Psychoterapeutycznej Dla Dzieci i Młodzieży – I poziom referencyjny” z planem uruchomienia poradni we wszystkich powiatach i miastach na prawach powiatu w województwie zachodniopomorskim.

Relatywnie prostym rozwiązaniem usprawniającym funkcjonowanie systemu opieki psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży w województwie zachodniopomorskim, do czasu uruchomienia finansowanych przez NFZ Poradni I poziomu referencyjnego, jest utworzenie w każdym powiecie i w mieście na prawach powiatu punktów interwencji kryzysowej. Bazą dla punktów interwencji kryzysowej mogą być najbliżej zlokalizowane Poradnie Zdrowia Psychicznego, Poradnie Psychologiczna i Psychologiczno-Pedagogiczna, Poradnie Uzależnień lub Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie (PCPR), wreszcie działające już struktury Centrum Zdrowia Psychicznego dla dorosłych. W tej roli koniecznie powinny również zostać uwzględnione zadania realizowane przez szkołę. Na poziomie wymienionych poradni i/lub PCPR powinny powstać zespoły do spraw pomocy psychologicznej. Wsparcie finansowe dla tych punktów oczywiście byłoby kolejnym obciążeniem dla Samorządu. Oparcie się jednak w tworzeniu punktów interwencji kryzysowych o instytucje już istniejące i realizujące często tematycznie zbliżone zadania, wysokość kosztów powinno zasadniczo ograniczyć.

Jednocześnie, od Ministerstwa Zdrowia należy oczekiwać tworzenia i finansowania oddziałów pobytu dziennego z pracowniami terapeutycznymi jako drugiego poziomu referencyjnego systemu oraz rezygnacji z uznawania jako ośrodek II-giej, prostszej wersji organizacyjnej (poradnia pozbawiona oddziału pobytu dziennego). Zakładając, że jeden oddział pobytu dziennego z poradniami terapeutycznymi (2 poziom referencyjny) powinien przypadać na 4 poradnie poziomu pierwszego, żeby możliwe stało się zabezpieczenie podstawowych potrzeb w tym zakresie, powinniśmy dążyć do uruchomienia i zakontraktowania finansowania co najmniej 5 oddziałów poziomu drugiego w lokalizacjach: Szczecin, Gryfice, Kołobrzeg lub Koszalin, Wałcz lub Szczecinek oraz Choszczno lub Myślibórz. To znowu zadanie dla Samorządów zarządzających właściwymi powiatami i miastami (wskazanie, przygotowanie i udostępnienie lokali, w których możliwe byłoby uruchomienie oddziału dziennego oraz ogłoszenie konkursów i w ich efekcie zatrudnienie właściwych specjalistów). W celu ograniczenia kosztów, decydując się na uruchomienie w mieście powiatowym lub w mieście na prawach powiatu oddziału pobytu dziennego z pracowniami terapeutycznymi, można rozważyć uruchomienie w tej samej lokalizacji poradni psychologiczno-psychoterapeutycznej (1 poziom referencyjny). Jako promowaną przez nas lokalizację dla jednostek pierwszego i drugiego poziomu referencyjnego opieki psychologiczno-psychiatrycznej dzieci i młodzieży traktujemy Lokalne Domy Zdrowia (LDZ), które mają być nowym typem jednostki ochrony zdrowia w powiecie i w mieście na prawach powiatu. Jeden LDZ powinien być instytucją obsługującą wszystkich mieszkańców jednego lub maksymalnie dwóch powiatów w zdecydowanej większości spraw związanych z opieką zdrowotną, integrując funkcjonalnie cały lokalny system ochrony zdrowia. Pod „dachem” LDZ zintegrować będzie można wiele ważnych dla lokalnej społeczności usług zdrowotnych, które dziś są bardzo zaniedbane i/lub pozostają niedostępne w miejscu zamieszkania. Kompleksowa i skoordynowana opieka psychologiczno-psychiatryczna (I i II poziom referencyjny) dla dzieci i młodzieży jest przykładem oczekiwanej usługi zdrowotnej.

Oddział Psychiatrii Dziecięcej i Młodzieżowej w Szpitalu Szczecin-Zdroje, który jako jedyny w województwie zachodniopomorskim prowadzi całodobową opiekę i leczenie dzieci w ciężkim stanie psychologiczno-psychiatrycznym, już teraz pełni funkcję jednostki poziomu III systemu. Oddział nie spełnia planowanego minimum infrastrukturalnego, żeby mógł zostać zakwalifikowany do programu Centrum Zdrowia Psychicznego dedykowanego dzieciom, jeżeli takowy będzie uruchamiany. Nie ma lokalowych możliwości dostosowania tej jednostki do przewidzianych wymogów, tym bardziej do oczekiwanego zwiększenia liczby miejsc dedykowanych leczeniu dzieci i młodzieży w warunkach stacjonarnych.

Planując stworzenie w województwie zachodniopomorskim sprawnego systemu kompleksowej i skoordynowanej opieki psychologiczno-psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży, w ramach III poziomu referencyjnego systemu ważne jest: (1) poprawienie warunków funkcjonowania Oddziału Psychiatrii Dziecięcej i Młodzieżowej w Szpitalu Szczecin-Zdroje oraz (2) zwiększenie liczby miejsc do leczenia dzieci i młodzieży w warunkach stacjonarnych w województwie zachodniopomorskim, przez uruchomienie drugiej lokalizacji we wschodniej części województwa zachodniopomorskiego.

1. Poprawę warunków funkcjonowania Oddziału Psychiatrii Dziecięcej i Młodzieżowej SPSZS Szczecin-Zdroje można uzyskać dzięki przeniesieniu oddziału opieki całodobowej do budynku szpitala przy ul. św. Wojciecha. Szpital jest wyremontowany, w przeszłości pełnił funkcję wieloprofilowego szpitala dziecięcego, więc koszty jego dostosowania nie powinny być problemem. W budynku realizowane są obecnie zadania dodatkowych świadczeń psychiatrycznych i leczenia uzależnień dla dorosłych, które zostały tam przeniesione  z lokalizacji przy ul. Mącznej i ul. Żołnierskiej oraz świadczenia okulistyczne. Właścicielem terenu przy ul. Św. Wojciecha oraz samego budynku szpitala jest samorząd wojewódzki. W przypadku miasta Szczecina, elementy całego systemu (poziom I lewobrzeże, poziom II i poziom III) powinny być tworzone na bazie szpitala przy ul. Św. Wojciecha.
2. Zwiększenie liczby miejsc do leczenia dzieci i młodzieży w warunkach stacjonarnych jest ważnym zadaniem, pod warunkiem, że stanie się to możliwe w dowolnej lokalizacji we wschodniej części województwa zachodniopomorskiego. Uruchomienie drugiego oddziału psychiatrii dziecięcej i młodzieżowej we wschodniej części województwa umożliwiłoby powstanie w województwie zachodniopomorskim dwóch Centrów Zdrowia Psychicznego dla Dzieci i Młodzieży. Właściwą lokalizacją dla utworzenia oddziału opieki całodobowej dla dzieci i młodzieży (poziom III) i pozostałych pięter systemu (poziom I i poziom II) wydaje się być Regionalny Szpital w Kołobrzegu, dla którego organem założycielskim, podobnie do Szpitala św. Wojciecha jest samorząd wojewódzki. W jednostce funkcjonuje oddział psychiatrii dla dorosłych, który zatrudnia kadry przygotowane do leczenia dzieci i młodzieży. Regionalny Szpital w Kołobrzegu wydaje się właściwym miejscem do utworzenia oddziałów specjalnych w systemie opieki psychologiczno-psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży, to jest (-) oddziału leczenia zaburzeń odżywiania i (-) oddziału leczenia uzależnień od środków psychoaktywnych.

W kwestii wyposażenia jednostek poziomu II i poziomu III w sprzęt medyczny (szafki, łóżka, itp.) i terapeutyczny samorządy powinny zwrócić się z prośbą o wsparcie do Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy, której szef – Jurek Owsiak wielokrotnie w środkach masowego przekazu informował, że będzie wzmacniał psychiatrię dziecięcą.

Wszystkie wymienione działania powinny, a nawet muszą być prowadzone jednocześnie. Tylko to pozwoli na uzyskanie skoordynowanej czasowo kompleksowości świadczeń.

Kluczowym problemem, który może zniweczyć wszystkie działania reformatorsko-naprawcze, mogą się okazać braki kadrowe. Tu pojawiają się zadania dla specjalistów wojewódzkich w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży oraz psychiatrii, a przede wszystkim dla reprezentujących nas w Sejmie i w Senacie parlamentarzystów i parlamentarzystek. Część z tych zadań wymaga jedynie odrobiny dobrej woli od uczestników systemu edukacyjno-szkoleniowego. Przykładem niech będzie prowadzenie zajęć z przedmiotu psychiatria dzieci i młodzieży dla studentów kierunku lekarskiego w Pomorskim Uniwersytecie Medycznym w Szczecinie przez jednostkę na co dzień prowadzącą leczenie chorych dorosłych. W efekcie student PUM, w trakcie swoich studiów, nie ma styczności z psychiatrią dzieci i młodzieży, i z dzieckiem w stanie potrzeby psychologiczno-psychiatrycznej. Dzieje się tak pomimo tego, że wysokospecjalistyczny oddział psychiatrii dziecięcej i młodzieżowej w sąsiednim szpitalu jest gotowy do udziału w procesie edukacyjnym. Osiągnięcie sukcesu w postaci zwiększenia liczby lekarzy ze specjalizacją w dziedzinie psychiatria dzieci i młodzieży, jest możliwe przez zainteresowanie studentów medycyny problematyką psychiatrii dzieci i młodzieży, a to można uzyskać dzięki np. wdrożeniu projektów edukacyjnych, stypendiom motywacyjnym, płatnym dla studentów obowiązkowym śródrocznym i wakacyjnym praktykom zawodowym w jednostkach psychologiczno-psychiatrycznych, czy stypendiom zawodowym. Konieczne jest również zwiększenie liczby miejsc specjalizacyjnych w dziedzinie psychiatria dzieci i młodzieży, uczynienie tej specjalizacji priorytetową również finansowo, tzn. z konsekwencją w postaci wzrostu wartości współczynnika pracy o 0,20 po ukończeniu modułu podstawowego szkolenia specjalizacyjnego, a następnie o kolejne 0,20 w ostatnim roku przewodu specjalizacyjnego, z obowiązkiem terminowego ukończenia specjalizacji.

Równie poważny problem kadrowy dotyczy pozyskania wystarczającej liczby kadr w grupie psychologów, psychologów klinicznych, psychoterapeutów dzieci i młodzieży oraz terapeutów środowiskowych dzieci i młodzieży. Tu kluczowe jest uchwalenie zgłoszonej do procedowania w Sejmie Ustawy o zawodzie psychologa i samorządzie zawodowym psychologów^[15], a następnie ustaw regulujących pracę kolejnych wymienionych zawodów. Ta część projektu pozostaje poza sferą wpływu i działań społeczności lokalnej.

Dopełnieniem propozycji stworzenia systemu kompleksowej i skoordynowanej opieki psychologiczno-psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży (zadaniem dla parlamentarzystek i parlamentarzystów), powinna być nowelizacja ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty^[16] (artykuły 32 i 34) oraz ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta^[17] (artykuł 17) w taki sposób, aby możliwe stało się udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie psychiatrii i/lub psychologii dziecku, które ukończyło 15 lat, bez obecności przedstawiciela ustawowego i bez konieczności uzyskania jego zgody. Osoba małoletnia znajdująca się w potrzebie psychologiczno-psychiatrycznej powinna mieć prawo zgłoszenia się po pomoc do poradni pierwszego poziomu referencyjnego dla dzieci lub do Centrum Zdrowia Psychicznego bez wymogu uprzedniego uzyskania zgody rodzica lub opiekuna, z zachowaniem obowiązku poinformowania rodzica/opiekuna przez CZP o udzielonej poradzie, rozpoznaniu i wskazówkach co do dalszego postępowania diagnostycznego oraz terapeutycznego. Obowiązującą obecnie granicą wieku, która pozwala na podejmowanie samodzielnych decyzji jest skończone 18 lat. Często dzieci i osoby małoletnie, w obecności rodziców, nie są w stanie i/lub nie chcą przedstawić rzeczywistego podłoża swoich problemów psychologiczno-psychiatrycznych. Zdarza się też, że to sami rodzice są przyczyną braku dobrostanu psychicznego dzieci. Proponowana zmiana dotychczas obowiązujących przepisów powinna w sposób zasadniczy i skokowy wpłynąć na zmniejszenie liczby zdarzeń o charakterze autoagresji i udanych prób samobójczych w populacji dzieci i młodzieży. Powinna też wpłynąć na poprawę zdrowotności młodzieży przez zniknięcie wstydu rozmawiania o swoich, czasami krępujących dolegliwościach i zdrowotnych problemach w obecności rodziców lub innych opiekunów prawnych. Projekt właściwej ustawy już został przeze mnie przygotowany.

Rekomendacje:

1. zlikwidowanie obowiązku wystawiania i posiadania skierowań do psychologa, terapeuty środowiskowego i psychoterapeuty. Obecnie jedynie do lekarza psychiatry nie potrzebujemy skierowania wystawionego przez lekarza POZ;
2. egzekwowanie zasady bezlimitowości świadczeń w oparciu o ustawę o Funduszu medycznym, z zastrzeżeniem, że jednostki dziecięce dotychczas finansowane ryczałtem zachowają ten sposób finansowania. Dopiero świadczenia, które przekroczą dotychczasowy limit, powinny być finansowane z Funduszu Medycznego;
3. umożliwienie świadczenia usług zdrowotnych prywatnym gabinetom psychologicznym i psychiatrycznym na ogólnych warunkach w ramach ubezpieczenia w związku ze zdjęciem limitów z ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej (AOS) w ramach Funduszu Medycznego. Stawki za realizację świadczeń powinny być tożsame z realizowanymi w systemie publicznym; ale wcześniej obowiązkowo nowa wycena i urealnienie tych stawek;
4. umożliwienie współpracy lekarzy POZ z lekarzami specjalistami w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży na zasadzie finansowanych przez NFZ konsultacji w różnych formach dostępności (również teleporady), szczególnie w sytuacji kontynuowania leczenia farmakologicznego pacjentów leczonych długoterminowo;
5. określenie zasad współpracy i możliwości konsultacji pomiędzy lekarzami POZ a psychologami szkolnymi lub pełniącymi taką funkcję nauczycielami lub pielęgniarkami / higienistkami szkolnymi;
6. umożliwienie wystawiania skierowań do oddziałów dziennych przez terapeutę środowiskowego oraz w celu zlecenia świadczeń z zakresu psychoterapii przez pedagogów i psychologów szkolnych, co zmniejszy liczbę niepotrzebnych wizyt specjalistycznych u lekarza psychiatry;
7. rozszerzenie kontraktu Poradni Zdrowia Psychicznego, Poradni Psychologiczno-Pedagogicznych oraz Poradni i Ośrodków Ambulatoryjnych Profilaktyki Uzależnień o możliwość prowadzenia terapii małżeńskiej i rodzinnej;
8. asystenckie wsparcie lekarza psychiatry chociażby w zakresie tworzenia dokumentacji;
9. finansowanie przez NFZ pierwszorazowej i pierwszej kontrolnej konsultacji dziecka w systemie prywatnym u lekarza specjalisty w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży, jeśli kolejka do konsultacji w części publicznej systemu ochrony zdrowia przekracza 1 miesiąc. W przypadku dzieci zagrożonych katastrofą psychiatryczną nie można pozwolić na opóźnienie rozpoczęcia diagnostyki i leczenia. Jeżeli Państwo nie wypełnia swojego konstytucyjnego obowiązku zapewnienia dzieciom bezpieczeństwa zdrowotnego, ratunkowa wizyta prywatna powinna być refundowana przez to Państwo.
10. realizacja zadań szkolenia zawodowego lekarzy, pielęgniarek, psychologów klinicznych, psychologów zdrowia, psychoterapeutów, terapeutów środowiskowych, które zostały wskazane w analizach Instytutu Strategie 2050: (-) Opieka psychiatryczna dla dorosłych oraz opieka psychologiczno-psychiatryczna dla dzieci i młodzieży; (-) Ludzie zdrowia – godna praca, godna płaca;
11. oczekiwanie tworzenia oddziałów specjalnych w systemie opieki psychologiczno-psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży: (-) oddział leczenia zaburzeń odżywiania, (-) oddział leczenia uzależnień od środków psychoaktywnych;
12. przedłużenie na okres 5 lat pilotażu dla programu badania oddziaływań terapeutycznych skierowanych do dzieci i młodzieży problemowo korzystających z nowych technologii cyfrowych oraz ich rodzin;
13. zobowiązanie ministra właściwego do spraw edukacji do przygotowania w trybie pilnym i wprowadzenia obowiązkowo w każdej szkole systemowego programu monitorującego zjawiska agresji rówieśniczej, prześladowanie, zastraszanie czy nękanie. Jego elementem powinien być też obowiązek wprowadzenia rzetelnej edukacji prozdrowotnej z elementami zdrowia publicznego. Cele i treści nauczania edukacji prozdrowotnej powinny być dostosowane do potrzeb oraz rozwoju fizycznego i psychospołecznego dziecka;
14. zobowiązanie ministra właściwego do spraw edukacji do zapewnienia środków finansowych dla jednostek samorządu terytorialnego w celu umożliwienia wypełnienia obowiązku zapewnienia obecności psychologa w każdej szkole. Subwencja oświatowa w części dedykowanej oświacie powinna wzrosnąć do 3% Produktu Krajowego Brutto (PKB);
15. zwiększenie poziomu finansowania opieki psychiatrycznej dla dzieci, młodzieży i dorosłych do poziomu co najmniej 6% planu finansowego NFZ, do końca roku 2027. Biorąc pod uwagę 3,7% planu finansowego NFZ w roku 2023 i wszechobecne zagrożenia dla dobrostanu psychicznego dzieci i młodzieży, jest to oczekiwanie minimalne i nieprzesuwalne w czasie.

Cazary Pakulski – lekarz i nauczyciel akademicki, kierownik Kliniki Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej w Pomorskim Uniwersytecie Medycznym w Szczecinie oraz lekarz kierujący oddziału intensywnej terapii Centrum Leczenia Urazów Wielonarządowych w Szpitalu Klinicznym nr 1 PUM w Szczecinie

---

^[1] https://statystyka.policja.pl/st/wybrane-statystyki/zamachy-samobojcze/63803,Zamachy-samobojcze-od-2017-roku.html

^[2] https://demagog.org.pl/analizy_i_raporty/samobojstwa-w-2022-roku-przedstawiamy-dane-policji/

^[3] https://www.nik.gov.pl/plik/id,22730,vp,25429.pdf [Dostępność lecznictwa psychiatrycznego dla dzieci i młodzieży (w latach 2017–2019

^[4] https://www.gov.pl/web/zdrowie/80-mln-zl-na-wsparcie-oddzialow-psychiatrycznych-dla-dzieci-i-mlodziezy

^[5] https://cowzdrowiu.pl/aktualnosci/post/stan-kadr-w-psychiatrii-dzieciecej-dane

^[6]  https://nil.org.pl/uploaded_files/1684479715_za-kwiecien-2023-zestawienie-nr-04.pdf

^[7] https://www.nfz.gov.pl/gfx/nfz/userfiles/_public/dla_pacjenta/informacje_o_swiadczeniach/swiadczenia_-_opieka_transgranic/maj_2023_iiiiii_poziom_referencyjny.xlsx

^[8] https://www.nfz.gov.pl/gfx/nfz/userfiles/_public/dla_pacjenta/informacje_o_swiadczeniach/swiadczenia_-_opieka_transgranic/maj_2023_iiiiii_poziom_referencyjny.xlsx

^[9] https://www.nfz-szczecin.pl/exnvx_psychiatria_i_uzaleznienia.htm#4

^[10] https://www.termedia.pl/mz/Marek-Balicki-o-odbudowie-zdrowia-psychicznego-Polakow-,40487.html

^[11] https://legislacja.rcl.gov.pl/docs//3/12368306/12944032/12944033/dokument600149.pdf

^[12] https://legislacja.rcl.gov.pl/docs//3/12368306/12944032/12944033/dokument600149.pdf

^[13] https://www.medexpress.pl/ochrona-zdrowia/dostepnosc-do-psychologow-w-szkolach-jest-dramatycznie-niska-cierpi-na-tym-mlodziez/

^[14] https://www.gov.pl/a#achment/7a1a1d85-1089-4891-8039-b6f862193f0a

^[15] https://www.ozzp.org.pl/images/Projekt-ustawy-o-zawodzie-psychologa-i-samorzadzie-zawodowym-psychologow.pdf

^[16] https://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/download.xsp/WDU20200000514/U/D20200514Lj.pdf

^[17] https://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/download.xsp/WDU20200000849/O/D20200849.pdf